Le financement basé sur la performance est une approche gestionnaire promue par la Banque Mondiale (BM) et United States Agency for International Development (USAID), qui connaît une rapide diffusion dans les programmes d’aide au développement. Dans un contexte où de nombreux travaux ont démontré la subjectivité du lien entre la lutte contre la pauvreté et les « bonnes politiques » recommandées par la BM dans le cadre de l’allocation basée sur la performance (ou sélectivité), il apparaît pertinent de s’interroger sur la performativité de ce nouvel instrument. En mobilisant conjointement la théorie de l’acteur-réseau et les théories néo-institutionnelles,cette thèse analyse, au niveau global puis dans un cadre national, le processus de conception, d’expérimentation, de diffusion et de mise en œuvre de l’instrument dans le domaine de la réforme des systèmes de santé. Au niveau global, nous étudions la conceptualisation de l’instrument, que nous replaçons dans une généalogie de la performation, par le réseau néolibéral, des politiques d’aide au développement et de santé globale. Nous analysons ensuite son expérimentation au Rwanda,dans le cadre d’un dispositif de régulation par le marché des systèmes de santé mis en œuvre à travers : (I) la mise en place d’une tarification à l’activité visant à transformer les structures de santé en acteurs économiques autonomes (volet offre), et (II) la création de mutuelles privées communautaires à même de développer des stratégies d’achats (volet demande). Nous étudions enfin sa diffusion institutionnelle sous l’effet (i) d’une valorisation de l’expérimentation rwandaise sans prise en compte de son contexte spécifique, et (II) d’un dispositif incitatif permettant l’enrôlement des responsables de la BM et des ministères bénéficiaires. Au niveau national, nous étudions la stratégie d’influence de la BM et de l’USAID en faveur de la diffusion de ces réformes au Sénégal. Nous présentons le processus d’adoption de ces réformes par le Ministère de la santé, la mise en échec d’un modèle de régulation concurrent en voie d’expérimentation par la coopération technique belge, puis les pressions exercées parla BM pour contraindre le gouvernement à internaliser le modèle promu. Nous mettons ensuite en perspective l’abandon du modèle de régulation par le marché qui était initialement affiché,au profit d’une nouvelle régulation transnationale, matérialisée par un contrat de financement basé sur l’activité directement contrôlé par la BM.