Clinical impact of noninvasive oxygenation strategies in acute respiratory failure
Impact clinique des techniques non-invasives d'oxygénation au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë
Résumé
Standard oxygen, high-flow nasal oxygen therapy (HFNO) and non-invasive ventilation (NIV), and are three strategies of oxygenation usually applied in the ICU for patients with acute hypoxemic respiratory failure. However, it is not well established which technique is better to avoid intubation and thus the related morbidity and mortality, but also which one can secure intubation procedure in case of failure. Objectives: To conduct clinical studies in patients with acute hypoxemic respiratory failure: 1- to compare oxygen strategies including standard oxygen, HFNO, or NIV (associated with HFNO) in terms of intubation and mortality rates; 2- to determine factors associated with oxygen strategies failure, i.e. intubation and mortality; 3- to determine which technique of pre-oxygenation best decreases the risk of severe hypoxemia during intubation procedure before invasive ventilation. Methods: 1- feasibility and efficiency of the association of NIV/HFNO (HFNO interspaced between NIV sessions) were validated in a first clinical study conducted in patients with acute hypoxemic respiratory failure; 2- Impact on prognosis of standard oxygen, HFNO, association of NIV/HFNO were compared in multicenter randomized controlled trial in the same population; 3- factors associated with intubation and mortality were determined in a post-hoc analysis; 4- efficiency of NIV and HFNO during pre-oxygenation were compared in a multicenter randomized controlled trial in patients requiring intubation during the management of acute hypoxemic respiratory failure. Results: In patients treated for acute hypoxemic respiratory failure, HFNO has shown 1- beneficial respiratory effects, with an increase in PaO2, decrease in respiratory rate, as compared to standard oxygen; 2- a better prognosis in terms of mortality and intubation as compared to standard oxygen and NIV; 3- factors associated with intubation and mortality after NIV treatment included high tidal volume generated by patients within the first hours of NIV initiation; 4- pre-oxygenation by NIV before intubation of patients with acute hypoxemic respiratory failure decreased the risk of severe hypoxemia during the intubation procedure as compared pre-oxygenation with HFNO. Conclusions: Patients with acute hypoxemic respiratory failure seem to benefit of a first line treatment with HFNO in terms of mortality and intubation as compared standard oxygen and NIV. However, NIV has a place in these patients during pre-oxygenation before intubation to secure intubation procedure by decreasing the risk of severe hypoxemia.
L’oxygénothérapie conventionnelle, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD, et la ventilation non-invasive (VNI), sont les trois techniques d’oxygénation disponibles en réanimation dans la prise en charge des patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Cependant, la place de chacune n’est pas clairement déterminée pour éviter l’intubation, ainsi la morbidité et mortalité associées à la ventilation invasive, ou encore en cas d’échec pour sécuriser la procédure d’intubation. Objectifs : Conduire des études cliniques chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique pour: 1- déterminer la stratégie d’oxygénation non-invasive la plus efficace sur l’intubation et la mortalité ; 2- déterminer les facteurs associés à l’échec de chacune des techniques d’oxygénation ; 3- déterminer la technique de pré-oxygénation la plus efficace pour diminuer le risque d’hypoxémie sévère lors de la procédure d’intubation trachéale en cas de recours à la ventilation invasive. Méthodes : 1- Une première étude pilote a évaluée la faisabilité de l’utilisation de l’OHD entre les séances de VNI, chez les patients en insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique ; 2- Un grand essai clinique randomisé a comparé les trois stratégies d’oxygénation sur le pronostic dans la même population de patients; 3- Une analyse post-hoc a déterminé les facteurs associés à l’intubation et à la mortalité avec chacune des trois stratégies d’oxygénation; 4- Un nouvel essai clinique randomisé a comparé l’efficacité de la pré-oxygénation par VNI et OHD chez des patients nécessitant un intubation lors de la prise en charge d’une insuffisance respiratoire hypoxémique. Résultats : Chez les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : 1- l’OHD permettait une baisse significative de la fréquence respiratoire et l’amélioration de l’oxygénation comparée à l’oxygène standard, qui restait cependant inférieure à la VNI 2- l’OHD permettait une amélioration de la mortalité comparativement à toutes les autres techniques et une diminution du recours à l’intubation chez les patients les plus sévères; 3- des volumes courants excessifs 1 heure après la mise en route de la VNI était associés à une augmentation du risque, ce qui pourrait expliquer des effets délétères de la VNI; 4- La pré-oxygénation avant intubation par VNI diminuait le risque de survenue d’hypoxémie sévère comparativement à une pré-oxygénation par OHD. Conclusions : Les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique semblent avoir un meilleur pronostic après un traitement de première ligne par OHD en termes de mortalité et d’intubation, comparativement à l’oxygénothérapie conventionnelle et à la VNI. Cependant, la VNI garde une place au cours de la pré-oxygénation avant ventilation invasive, pour sécuriser la procédure d’intubation et diminuer le risque d’épisodes d’hypoxémie sévère.
| Origine | Version validée par le jury (STAR) |
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