Articulating Regulated Safety and Managed Safety in trade-offs in design : a crossover approach of designers and mechanics' work for safe aviation maintenance
Articuler Sécurité Réglée et Sécurité Gérée dans les compromis en conception : une approche croisée du travail de concepteurs et de mécaniciens pour une maintenance aéronautique sûre
Résumé
Our research is based on the industrial demand of a helicopter manufacturer focused on reducing the risk of error in aviation maintenance through the design of safe maintenance. This demand is part of a classical vision of safety (Hollnagel et al., 2015), considering safety as the absence of risk; a vision that has contributed to the construction of an aeronautical industry considered as ultra-safe.This classical vision of safety has been discussed in the safety studies and activity ergonomics academic fields for more than a decade. This thesis is in line with these approaches: it takes a constructive view of safety and is based on the concepts of safety in action and regulated and managed safety (RS/MS) (e.g. Morel et al., 2008 ; de Terssac & Gaillard, 2009). Our thesis explores the RS/MS articulation by cross-questioning the activity of maintainability designers and mechanics. To ensure air safety, designers and mechanics face situations of conflicts of constraints - which we call Safety Issue Situations (SIS). We seek to understand the ways in which these conflicts of constraint are managed through the prism of the construction of micro and macro-centric tradeoffs (Amalberti, 2013).We identify and analyze the SIS in the work situations of maintainability designers (first empirical chapter) and mechanics (second empirical chapter). This allows us to show that the safety models mobilized by designers and mechanics, to design and act safely, come into conflict. On the one hand, designers seek to construct microcentric (e.g. constraints of the mechanics' work to be integrated into the design) and macrocentric (e.g. adjustment to the constraints of the other design stakeholders) trade-offs in order to conceive solutions (e.g. design modification) that allow mechanics to apply procedures "safely", i.e. by conforming to the procedure. Maintainability designers thus seek to eliminate the gap between regulated and managed safety, deemed to be a risk. On the other hand, acting safely for mechanics means making micro-focused trade-offs between strict compliance with procedures and preserving a quality service relationship with flight operators: mechanics have to adapt procedures to ensure safe maintenance service, which implies a deviation from procedures.This observation leads us to propose a participative design approach for safe maintenance - the Constraints/Strategies/Resources (CSR) approach - supporting the dialogue between designers and mechanics for the RS/MS articulation (Cuvelier & Woods, 2019). The third empirical chapter describes the implementation of this approach and the first results of its use in maintenance design. We identify organizational constraints (e.g. the unpredictability of maintenance) limiting the implementation of such an approach within an ultrasafe and ultra-regulated organization. If the first uses show that managed safety is discussed in order to design regulated safety, these discussions aim only at reducing the gap between regulated and managed safety, this gap being always considered as a risk.These results lead us to discuss the meaning of safety models for designers and mechanics in relation to the quality criteria of their work. They also open perspectives on the support of the evolution of ultra-safe organizations from the rejection of the gap between RS/MS to a setting in dialogue of RS/MS.
Notre recherche s’ancre dans la demande industrielle d’un constructeur d’hélicoptères centrée sur la diminution du risque d’erreur en maintenance aéronautique à travers la conception d’une maintenance sûre. Cette demande s’inscrit dans une vision classique de la sécurité (Hollnagel et al., 2015), considérant la sécurité comme l’absence de risque ; vision qui a contribué à la construction d’une industrie aéronautique considérée comme ultra-sûre.Cette vision classique de la sécurité est discutée par les champs d’étude de la sécurité et l’ergonomie de l’activité depuis plus d’une dizaine d’années. Cette thèse s’inscrit dans ces approches : elle porte une vision constructive de la sécurité et s’appuie sur les concepts de sécurité en action et de sécurité réglée et gérée (SR/SG) (p.ex. Morel et al., 2008 ; de Terssac & Gaillard, 2009). Notre thèse explore l’articulation SG/SR en interrogeant, de façon croisée, l’activité de concepteurs en maintenabilité et celle de mécaniciens. Pour assurer la sécurité aérienne, les concepteurs et les mécaniciens font face à des situations de conflits de contraintes, que nous appelons des Situations à Enjeux de Sécurité (SES). Nous cherchons à comprendre les modalités de gestions de ces conflits de contraintes à travers le prisme de la construction de compromis micro et macro-centrés (Amalberti, 2013). Nous identifions et analysons les SES dans les situations de travail concepteurs en maintenabilité (premier chapitre empirique) et des mécaniciens (deuxième chapitre empirique). Ceci nous permet de montrer que les modèles de sécurité mobilisés par les concepteurs et les mécaniciens, pour concevoir et agir en sécurité, entrent en conflit. D’une part, les concepteurs cherchent à construire des compromis micro-centrés (ex. contraintes du travail des mécaniciens à intégrer dans la conception) et macro-centrés (ex. ajustement aux contraintes des autres acteurs de la conception) pour concevoir des solutions (ex. modification de design) qui permettent aux mécaniciens d’appliquer les procédures « de façon sécurisée », c’est-à-dire en se conformant à la procédure. Les concepteurs en maintenabilité cherchent donc à supprimer l’écart entre la sécurité réglée et gérée jugé comme étant à risque. D’autre part, agir en sécurité pour les mécaniciens revient à opérer des compromis micro-centrés entre respect stricte des procédures et préservation d’une relation de service de qualité auprès des opérateurs de vol : les mécaniciens sont amenés à adapter les procédures pour assurer, en sécurité, le service de maintenance, ce qui implique un écart aux procédures.Ce constat nous amène à proposer une démarche de conception participative d’une maintenance sûre– la démarche Contraintes/Stratégies/Ressources (CSR) - soutenant le dialogue entre concepteurs et mécaniciens pour l’articulation SR/SG (Cuvelier et Woods, 2019). Le troisième chapitre empirique décrit la mise en place de cette démarche et les premiers résultats de son usage en conception de la maintenance. Nous identifions des contraintes organisationnelles (ex. l’imprévisibilité de la maintenance) limitant la mise en place d’une telle démarche au sein d’une organisation ultra-sûre et ultra-réglée. Si les premiers usages montrent bien une mise en discussion de la sécurité gérée pour concevoir la sécurité réglée, ces discussions ne visent qu’une articulation cherchant à réduire l’écart entre sécurité réglée et gérée, cet écart étant toujours considéré comme un risque.Ces résultats nous amènent à discuter le sens des modèles de sécurité pour les concepteurs et les mécaniciens en lien avec les critères de qualité de leur travail. Ils ouvrent également des perspectives sur l’accompagnement de l’évolution des organisations ultra-sûres du rejet de l’écart entre SR/SG vers une mise en dialogue SR/SG.
| Origine | Version validée par le jury (STAR) |
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