Déterminants cliniques et non cliniques de la prise en charge thérapeutique du cancer du pancréas - TEL - Thèses en ligne Accéder directement au contenu
Thèse Année : 2022

Clinical and nοn-clinical factors of therapeutic management of pancreatic cancer

Déterminants cliniques et non cliniques de la prise en charge thérapeutique du cancer du pancréas

Résumé

The incidence of pancreatic cancer (PDAC) has been steadily increasing for several years. By 2025, it will be the 3rd most common cancer in terms of mortality. The only curative option remains surgery associated with neo- and/or adjuvant therapies, allowing a 5-years survival up to 20%. In case of non-resection, 5-years survival is <5%. Due to a late diagnosis, only 15% of patients can access it. The complex management of PDAC may be impacted by socioeconomic and/or geographic inequalities. The high morbidity and mortality associated with resection surgery has an impact on further management and survival. The aim of this thesis was to study the influence of non-clinical factors (socioeconomic status (SES), distance to surgical center, operative volume) and clinical factors (impact of a major postoperative complication, post-pancreatectomy hemorrhage (PPH)) on access to resection (SES, distance) and survival (volume, PPH) of PDAC. First, we performed a systematic review of the literature on the impact of SES on the curative management of PDAC. The data, mainly from North America, showed a lower access to resection for patients living in poor and/or rural areas, insured by Medicare/Medicaid. European data were lacking. In a second step, we conducted a study on Calvados digestive tumor registry to investigate the impact of SES, calculated using the European Deprivation Index, a validated deprivation score, and distance to the center on access to resection and survival. The least deprived patients (Quintile 1) had significantly more access to resection than other patients (22.7% vs. 12.8%, p<0.0001). SES was not a prognostic factor in multivariate analysis. In a 3rd study of the 4 French digestive tumor registries, we observed that the center effect accounted for 3.7% of survival variability between surgical centers. Individual variables explained the remaining part of variance. Being resected in a medium or high-volume center was predictive of better survival than in a low volume center (HRa 0.71 and 0.58 respectively, p=0.001). Half of the patients were operated in low volume center. Finally, in our last study, we observed that PPH was a pejorative prognostic factor after pancreatoduodenectomy until the postoperative 6th-month but it had no further impact on long-term survival. In France, SES inequalities impact access to resection. There are multiple hypotheses for non-use of resection: lower resectability/operability, higher risk of not being offered/refused surgery, lower referral to specialized centers. SES does not appear to have an impact on survival after resection. Further studies are needed to understand the mechanisms of these inequalities. It seems essential to improve patient information regarding complications after pancreatectomy and their prognostic impact. There are geographical inequalities in access to specialized centers. In France, although the idea of centralizing pancreatic surgery based on volume is difficult to implement, there are areas for improvement of quick diagnosis and selection of patients for specialized centers as done in countries like Netherlands. Given the increase in the incidence of PDAC, it seems urgent to continue to evaluate these non-clinical determinants and to propose national interventional studies in order to reduce social and geographic inequalities in management. It seems essential to answer patients' and practitioners' questions about quality of life after resection in order to better assist therapeutic decision.
L’incidence du cancer du pancréas (PDAC) est en augmentation continue depuis plusieurs années. En 2025, il sera le 3ème cancer en termes de mortalité. La seule option curative reste actuellement la chirurgie associée à des thérapeutiques néo- et/ou adjuvantes, permettant d’obtenir une survie de 20% à 5 ans. En cas de non résection, la survie est <5% à 5 ans. En raison d’un diagnostic souvent tardif, seuls 15% des patients peuvent en bénéficier. La prise en charge complexe du PDAC pourrait être source d’inégalités à la fois socioéconomiques et/ou territoriales. La morbi-mortalité importante liée aux procédures de résection impacte la suite de sa prise en charge et la survie. Le but de cette thèse était d’étudier l’influence de déterminants non cliniques (statut socio-économique (SES), distance au centre, volume opératoire du centre) et cliniques (impact d’une complication post-opératoire majeure, l’hémorragie post-pancréatectomie (PPH)) sur l’accès à la résection (SES, distance) et la survie (volume, PPH) des PDAC. Dans un premier temps, nous avons réalisé une revue de la littérature sur l’impact du SES sur la prise en charge à visée curative des PDAC. Les données, surtout Nord-Américaines, retrouvaient un moindre accès à la résection pour les patients vivant dans des quartiers pauvres et/ou ruraux, moins bien assurés. Il y avait peu de données européennes. Dans un 2nd temps, nous avons mené une étude sur le registre des tumeurs digestives du Calvados afin d’étudier l’impact du SES, calculé à l’aide de l’European Deprivation Index, score validé de déprivation, et de la distance au centre sur l’accès à la résection et la survie. Les patients les moins défavorisés (Quintile 1) avaient significativement plus accès à la résection que les autres patients (22,7% vs 12,8%, p<0,0001). Le SES n’était pas un facteur pronostic en analyse multivariée. Dans une 3ème étude sur les 4 registres français de tumeurs digestives, nous avons observé que l’effet centre représentait 3,7% de la variabilité de la survie entre les centres chirurgicaux, le reste étant liés aux variables individuelles. Être opéré en centre de moyen et haut volume était prédictif d’une meilleure survie qu’en centre de bas volume (HRa 0,71 et 0.58 respectivement, p=0,001). La moitié des patients étaient opérés en centre de bas volume. Enfin, dans notre dernière étude, nous avons observé que la PPH était un facteur pronostic péjoratif après duodénopancréatectomie céphalique jusqu’au 6ème mois post-opératoire mais qu’elle n’avait plus d’impact sur la survie à long terme. En France, les inégalités socio-économiques impactent l’accès à la résection. Les hypothèses du non-recours à la résection sont multiples : moindre résécabilité/opérabilité, plus grand risque de ne pas se voir offrir/de refuser la chirurgie, moindre adressage vers des centres spécialisés. Le SES ne semble pas avoir d’impact sur la survie après résection. Il est nécessaire de mener des études complémentaires afin de comprendre les mécanismes de ces inégalités. Il paraît primordial d’améliorer l’information au patient concernant les complications après pancréatectomie et leur impact pronostic. Il existe des inégalités géographiques d’accès aux centres spécialisés. En France, bien que l’idée d’une centralisation de la chirurgie pancréatique basée sur le volume soit difficile à mettre en œuvre, il existe des axes d’amélioration en termes de diagnostic rapide et de sélection des patients pour les centres spécialisés comme l’ont fait certains pays tels que les Pays-Bas. Devant l’augmentation de l’incidence du PDAC, il paraît urgent de continuer à évaluer ces déterminants non cliniques et de proposer des études interventionnelles nationales afin de réduire les inégalités sociales et géographiques de prise en charge. Il apparaît primordial de répondre aux questions des patients et des praticiens sur la qualité de vie après résection afin de guider au mieux la décision thérapeutique.
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Origine : Version validée par le jury (STAR)

Dates et versions

tel-04011232 , version 1 (02-03-2023)

Identifiants

  • HAL Id : tel-04011232 , version 1

Citer

Alexandre Thobie. Déterminants cliniques et non cliniques de la prise en charge thérapeutique du cancer du pancréas. Médecine humaine et pathologie. Normandie Université, 2022. Français. ⟨NNT : 2022NORMC427⟩. ⟨tel-04011232⟩
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