Cette intervention a été construite par la méthode du « health belief model », en renforçant l’intervention de conseil post-test classiquement offerte au cours du dépistage prénatal du VIH, en prenant en compte le contexte conjugal de la femme. Une approche méthodologique en deux étapes a été adoptée. La première étape, encore appelée étape de preuve de concept, a consisté, à travers un essai d’intervention randomisé mené dans une structure de référence en zone urbaine (essai ANRS 12127- Prenahtest), à évaluer l’efficacité de la nouvelle intervention de COC pour améliorer le dépistage prénatal du VIH des partenaires, le conseil de couple de VIH, la communication conjugale autour du VIH. Outre les effets du COC, nous avons aussi documenté les autres facteurs associés à l’approche de couple de prévention du VIH. La deuxième étape a consisté en une phase de passage à l’échelle de la mise en oeuvre de l’intervention de COC, de façon à évaluer sa transférabilité dans la pratique des soins courants. A cet effet, une étude de type Avant/Après (le projet SIMECAM-FGSK) a été réalisée. Ce choix méthodologique a permis de prendre en compte l’architecture sanitaire du système de santé, en incluant le niveau périphérique qui comporte trois catégories de formations sanitaires (hôpital de district ; centre médical d’arrondissement ; centre de santé intégré). Il a aussi permis de prendre en compte les contraintes éthiques, liées à la connaissance de la supériorité de la nouvelle intervention de COC décrite en zone urbaine. Les résultats les plus importants de l’essai ANRS 12127/12236l en zone urbaine au Cameroun sont les suivants :- La réalisation d’un essai comparatif randomisé de puissance moyenne et sans biais majeur et qui a été bien mené jusqu’à la fin - La description de l’acceptabilité du conseil orienté vers le couple dans un contexte où la prévalence du VIH atteint les 12% ;- La description de l’efficacité du nouveau type de conseil orienté vers le couple pour améliorer en zone urbaine la fréquence du dépistage du VIH du partenaire jusqu’à atteindre 27% des femmes ayant reçu le COC (vs 16% pour les femmes du groupe classique) ; - La description de l’efficacité du nouveau type de conseil pour améliorer la fréquence du conseil et dépistage du VIH en couple autour de 13% des femmes ayant reçu le COC (vs 3% pour les femmes du groupe classique) ;- La description de l’efficacité du nouveau type de conseil pour améliorer la fréquence de la communication conjugale autour du VIH. En zone rurale, les principaux résultats préliminaires du projet SIMECAM-FGSK, après seulement six mois effectifs d’activités de passage à l’échelle sont : - Le taux de prévalence du VIH est de 20,5% ; - Le COC permet le dépistage du VIH de près de 18% des partenaires ; et ce dépistage est majoritairement effectué dans le cadre d’un conseil VIH en couple ; - Le taux de prévalence du VIH chez les partenaires est de 22% et 11,2% des couples sont sérodiscordants ; - Sur cinquante trois femmes dépistées positives pour le VIH, 94% ont bénéficié d’une prise en charge par les ARV pour la PTME, dont 28,3% suivant le protocole de l’option B+. Le travail réalisé dans le cadre de cette thèse a permis de montrer que les effets du COC sur l’approche de prévention du VIH en couple sont modestes mais réels. Les faibles proportions observées peuvent entre autres s’expliquer par un certain nombre de barrières individuelles (telles que la peur de découvrir son statut VIH en même temps que sa partenaire), de barrières programmatiques (telles que les délais d’attente et la qualité de l’accueil des hommes en prénatale), et des barrières culturelles (la considération de la prénatale comme un espace réservé aux femmes). Par ailleurs, il est important de relever un certain de limites au cours de ce travail de thèse. L’essai Prenahtest compte un taux de perdues de vue de près de 25%, ce qui ne permet pas d’exclure tous les biais.