Le pemphigus est une maladie auto-immune spécifique de la peau et des muqueuses provoqué par des auto-anticorps (Ac) spécifiques des desmogléines (Dsg) 1 ou 3. Ces Ac pathogéniques inhibent l'adhésion cellulaire des kératinocytes. Le pemphigus se déclenche par la conjonction d’événements rares impliquant l’émergence puis la coopération de lymphocytes B (LB) et de lymphocytes LT auto-réactifs dans un contexte génétique et environnemental particulier. Jusqu’à présent, la première ligne de traitement du pemphigus était constituée de fortes doses de corticoïdes, qui sont de puissants immunosupresseurs systèmiques. Le Rituximab (RTX), un Ac monoclonal chimérique anti-CD20, constitue une thérapeutique innovante aboutissant à l’élimination des LB. L’étude clinique RITUX 3 a été conçue pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement utilisant le RTX associé à une courte corticothérapie dans le traitement de première intention du pemphigus par rapport au traitement de référence par la corticothérapie standard (CS). Dans un premier temps, notre analyse clinico-biologique des patients après 24 mois a démontré que l’utilisation du RTX associé à de la prednisone à court terme en traitement de première intention chez les patients atteints de pemphigus foliacé et vulgaire modéré à sévère est à la fois plus efficace et mieux toléré que le traitement de référence par la prednisone seule (89% de patients versus 34%). Cette efficacité a été confortée à plus long terme après la reconstitution du répertoire lymphocytaire B avec un risque de rechute de 2% à 36 mois. La présence d’une forme sévère de pemphigus au diagnostic (PDAI ≥ 45) et d’un taux d’Ac anti-Dsg à 3 mois supérieur aux valeurs seuils (anti-Dsg1 ≥ 20 ou anti-Dsg3 ≥ 120) sont associés à un risque de rechute précoce de 50%. Ces deux facteurs prédictifs permettent d'identifier un sous-groupe de patients présentant un risque élevé de rechute nécessitant une perfusion d'entretien de RTX au 6ème mois. Dans un deuxième temps, nous avons étudié l’impact des traitements par RTX et par CS chez les patients atteints de pemphigus afin de mieux appréhender la réponse auto-immune. La caractérisation phénotypique des LB auto-réactifs et l’analyse de la fréquence des LB capables de sécréter des immunoglobulines (Ig)G anti-Dsg par une approche ELISPOT a permis d’établir que l’efficacité du traitement par RTX dans le pemphigus semble liée à l’élimination des LB mémoires CD27+IgG+ spécifiques des Dsg. Des LB auto-réactifs Dsg restent détectables après RTX suite à la reconstitution lymphocytaire B, mais ces LB ont un phénotype naïf et non commuté (IgM) et ne secrètent plus d’IgG. En revanche, la persistance des LB auto-réactifs capables de sécréter des IgG anti-Dsg après traitement par CS est certainement à l’origine des rechutes fréquentes. L’analyse de l’expression génique ciblée à l’échelle unicellulaire a démontré qu’initialement, les LB spécifiques des Dsg ont un profil pro-inflammatoire avec l’expression de trois gènes codant pour les interleukines (IL)-1β, IL-12p35 et IL-23p19 et pour le gène de l’IRF5 (Interferon regulatory factor 5) par rapport aux LB non auto-réactifs. Le RTX et la CS ont des effets différents sur l'expression de ces gènes mais les deux réduisent l’expression génique d’IL-1β qui semble jouer un rôle important dans la physiopathologie du pemphigus. Parallèlement, l’analyse transcriptomique puis protéique des LB isolés des patients en rémission complète ou incomplète 6 ans après l’étude RITUX 1 a mis en évidence une augmentation d'expression de KCNN4 (Potassium calcium-activated channel subfamily N member 4) à la surface des LB chez les patients atteints de pemphigus en rémission complète pouvant influencer la maturation des LB.