Résection endoscopique des cancers superficiels de l'œsophage et prévention de la sténose cicatricielle - TEL - Thèses en ligne Accéder directement au contenu
Thèse Année : 2016

Endoscopic resection of superficial esophageal cancers and prevention of scar stenosis

Résection endoscopique des cancers superficiels de l'œsophage et prévention de la sténose cicatricielle

Maximilien Barret
  • Fonction : Auteur
  • PersonId : 1178852
  • IdRef : 137536771

Résumé

The development of endoscopic treatment of precancerous conditions and superficial cancers of the esophagus, which constitutes a low-risk alternative to surgical treatment, is confronted with the problem of esophageal scarring. Indeed, extensive resections of the esophageal mucosa are complicated by refractory scarring stenosis. Pathways to prevent esophageal stenosis involve wound protection, opposition to the mechanisms of inflammation and fibrosis, promotion of epithelial repair, or application of mechanical stress to the esophageal wall during healing. In a first work, we evaluated, on a porcine model of post-endoscopic esophageal stenosis that we developed, the contribution of human amniotic membrane (HAM) as a protective, but also anti-fibrosis, regenerative agent, applied by means of esophageal prostheses. We demonstrated an effect of HAM at D14 in terms of stenosis rate, however transient due to the lack of stability of esophageal prostheses and degradation of HAM in the esophagus. In a second work, we evaluated on the same model the contribution of a mineral hemostatic powder applied iteratively on the resection area during the first week. This treatment significantly improved the histological (granulation tissue thickness, fibrosis, neoepithelial length) and biological (serum TGF-β level) parameters of esophageal healing, however without translation on the rate of esophageal stenosis at D14. In a third work, we evaluated a protein matrix formed from a self-assembled peptide (SAP) for esophageal wound coverage, again in the same model. This treatment halved the rate of stenosis at D14, but the results were not durable, as 100% of the animals developed stenosis at D28. In a fourth work, we evaluated in 40 patients the feasibility and performance of endoscopic resection of a suspected adenocarcinoma lesion by mucosectomy in a single endoscopic step, and radiofrequency ablation of the residual Barrett's esophagus. We observed good efficacy of this approach, allowing for a one-stage endoscopic procedure in nearly half of the patients, and eradication rates of neoplasia and intestinal metaplasia of 95% after 19 months of follow-up. However, this approach was limited by a 33% stenosis rate. In a fifth work, we retrospectively studied in 35 patients the results of esophageal submucosal dissection (ESD) in the treatment of esophageal adenocarcinoma. The results, with an R0 resection rate of 72% reducing to 66% curative resection when unfavorable histopronostic factors were taken into account, suggest that improved diagnostic endoscopy was needed to better select patients who could benefit from this treatment. The 6% rate of scarring was moderate in this series of generally non-circular exereses, often leaving dysplastic mucosa in place. All these results suggest that the problem of scar stenosis remains a major one in endoscopic resection of superficial esophageal cancers. Protective approaches to prevent stenosis are limited by the lack of stability of the products used on the esophageal wound. Mechanistic work is needed to develop specific pharmacological inhibitors of esophageal fibrosis.
Le développement du traitement endoscopique des états précancéreux et cancers superficiels de l’œsophage, qui constitue une option alternative à faible risque opératoire au traitement chirurgical, se heurte à la problématique de la cicatrisation œsophagienne. En effet, les résections étendues de la muqueuse œsophagienne se compliquent de sténoses cicatricielles réfractaires. Les voies de prévention de la sténose œsophagienne impliquent la protection de la plaie, l’opposition aux mécanismes de l’inflammation et de la fibrose, la promotion de la réparation épithéliale, ou encore l’application d’une contrainte mécanique sur la paroi de l’œsophage au cours de la cicatrisation. Au cours d’un premier travail, nous avons évalué, sur un modèle porcin de sténose œsophagienne post-endoscopique que nous avons développé, l’apport de la membrane amniotique humaine (MAH) en tant qu’agent protecteur, mais aussi anti-fibrosant, régénératif, appliqué au moyen de prothèses œsophagiennes. Nous avons mis en évidence un effet de la MAH à J14 en termes de taux de sténose, cependant transitoire en raison du manque de stabilité des prothèses œsophagiennes et de la dégradation de la MAH dans l’œsophage. Au cours d’un second travail, nous avons évalué sur le même modèle l’apport d’une poudre hémostatique minérale appliquée de façon itérative sur la zone de résection au cours de la première semaine. Ce traitement a permis d’améliorer significativement les paramètres histologiques (épaisseur du tissu de granulation, de la fibrose, longueur du néoépithélium) et biologiques (taux sérique de TGF-β) de la cicatrisation œsophagienne, cependant sans traduction sur le taux de sténose œsophagienne à J14. Au cours d’un troisième travail, nous avons évalué une matrice protéique formée d’un peptide autoassemblé (SAP) pour la couverture de la plaie œsophagienne, toujours dans le même modèle. Ce traitement a permis de diviser par deux le taux de sténose à J14, sans cependant que les résultats soient durables, 100% des animaux ayant développé des sténoses à J28. Au cours d’un quatrième travail, nous avons évalué chez 40 patients la faisabilité et les performances de la réalisation en un seul temps endoscopique d’une résection endoscopique par mucosectomie d’une lésion suspecte d’adénocarcinome, et de l’ablation par radiofréquence de l’œsophage de Barrett résiduel. Nous avons observé une bonne efficacité de cette approche, permettant une procédure en un seul temps endoscopique chez près de la moitié des patients, et des taux d’éradication de la néoplasie et de la métaplasie intestinale de 95% après 19 mois de suivi. Cependant, cette approche était limitée par un taux de sténose de 33%. Au cours d’un cinquième travail, nous avons étudié rétrospectivement chez 35 patients les résultats de la dissection sous-muqueuse œsophagienne (ESD) dans le traitement de l’adénocarcinome œsophagien. Les résultats, avec un taux de résection R0 de 72% se réduisant à 66% de résection curative en tenant compte des facteurs histopronostiques défavorables, suggèrent qu’une amélioration de l’endoscopie diagnostique était nécessaire afin de mieux sélectionner les patients pouvant bénéficier de ce traitement. Le taux de sténoses cicatricielles de 6% était en revanche modéré dans cette série d’exérèses généralement non circulaires laissant souvent en place une muqueuse dysplasique. L’ensemble de ces résultats suggère que la problématique de la sténose cicatricielle reste majeure dans la résection endoscopique des cancers superficiels de l’œsophage. Les approches protectrices de prévention de la sténose sont limitées par le manque de stabilité des produits employés sur la plaie œsophagienne. Des travaux mécanistiques sont nécessaires, afin de développer des inhibiteurs pharmacologiques spécifiques de la fibrose œsophagienne.
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Origine Version validée par le jury (STAR)

Dates et versions

tel-03829195 , version 1 (25-10-2022)

Identifiants

  • HAL Id : tel-03829195 , version 1

Citer

Maximilien Barret. Résection endoscopique des cancers superficiels de l'œsophage et prévention de la sténose cicatricielle. Cancer. Université Sorbonne Paris Cité, 2016. Français. ⟨NNT : 2016USPCB088⟩. ⟨tel-03829195⟩
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